作為多層次醫(yī)療保障體系的組成部分，惠民保自誕生以來便備受關(guān)注。從2015年深圳市推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”雛形，到2020年迎來井噴式發(fā)展，惠民保業(yè)態(tài)趨于穩(wěn)定，存量產(chǎn)品迭代成為主流發(fā)展模式。不過，如何推動(dòng)存量產(chǎn)品更好迭代發(fā)展、能否經(jīng)受住時(shí)間考驗(yàn)，依然是惠民保發(fā)展亟待破解的必答題。
近日，在中國人壽舉辦的“一個(gè)國壽 一生守護(hù)——保險(xiǎn)為民 做好普惠金融大文章”新聞發(fā)布與媒體調(diào)研采訪活動(dòng)中，中國人壽壽險(xiǎn)公司戰(zhàn)略規(guī)劃部總經(jīng)理洪梅表示，中國人壽在全國累計(jì)落地上百個(gè)惠民保項(xiàng)目，公司積極把握經(jīng)營規(guī)律，積累普惠保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以“銷售+產(chǎn)品+風(fēng)控+生態(tài)”應(yīng)對“死亡螺旋”，推動(dòng)普惠業(yè)務(wù)穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。
結(jié)余基金賦能疾病篩查
惠民保又稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、居民自愿參保，以“低保費(fèi)、低門檻”著稱，保費(fèi)大多集中在幾十元到200元之間，最高保額普遍超過100萬元。
參?？沙掷m(xù)性是惠民保面臨的一大難題。在不限制參保人群的情況下，健康群體可能趨向退保，而保障計(jì)劃只能吸引健康狀況不佳、理賠概率較高的疾病體，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的逆向選擇，即“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)。《中國銀行保險(xiǎn)報(bào)》記者了解到，在廣東珠海，從2021年起，“大愛無疆”項(xiàng)目利用累計(jì)結(jié)余資金探索實(shí)施“愛健康”行動(dòng)，先后實(shí)施“防癌衛(wèi)士”“兩病衛(wèi)士”“肺康衛(wèi)士”“鼻咽癌西江計(jì)劃”等管理服務(wù)項(xiàng)目，為投保人提供腫瘤、慢性病等患病風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測評估和早期診斷。
“我抱著試一試的心態(tài)申請參加這項(xiàng)健康服務(wù)，沒想到后續(xù)一系列專業(yè)操作遠(yuǎn)超預(yù)期?！敝楹Ｊ忻窀吲繀⒈Ａ烁郊友a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛無疆”，她和愛人將體檢的肺部小結(jié)節(jié)CT報(bào)告上傳平臺，很快得到AI分析視頻，并有專業(yè)健康管理師提供跟蹤服務(wù)，給出病理分析及后續(xù)檢查指導(dǎo)。高女士的愛人聽取建議，進(jìn)一步檢查并確診肺癌早期，及時(shí)采取手術(shù)治療。
據(jù)悉，“大愛無疆”由中國人壽壽險(xiǎn)珠海分公司首席承辦并運(yùn)營管理，2019年以來，累計(jì)投保590萬人次。珠海市醫(yī)療保障局副局長肖鈺娟介紹，2024年，“大愛無疆”投保人數(shù)約114萬，占全市基本醫(yī)保參保人數(shù)的47%，平均投保年齡在39歲左右。
在珠海市中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院副院長陳明遠(yuǎn)看來，“大愛無疆”項(xiàng)目吸引力強(qiáng)、社會(huì)價(jià)值高，項(xiàng)目可報(bào)銷PET-CT檢查部分費(fèi)用，而PET-CT是腫瘤診斷的重要手段之一。不僅如此，項(xiàng)目還利用結(jié)余資金開展“愛健康”行動(dòng)，為參保人群提供腫瘤等疾病篩查。“鼻咽癌好發(fā)于華南地區(qū)，但其篩查效率高，通過篩查確診的早期鼻咽癌5年生存率超過95%。”陳明遠(yuǎn)也是中國抗癌協(xié)會(huì)鼻咽癌整合防篩專委會(huì)主委，他補(bǔ)充道：“今年通過‘大愛無疆’項(xiàng)目，我們將為珠海市斗門區(qū)投保人提供‘鼻咽癌西江計(jì)劃’專項(xiàng)篩查服務(wù)包，全年計(jì)劃完成至少1萬例篩查。”
中國人壽壽險(xiǎn)珠海分公司總經(jīng)理何靜濤介紹，從2021年起，“大愛無疆”通過“防癌衛(wèi)士”累計(jì)發(fā)現(xiàn)1萬例癌癥高風(fēng)險(xiǎn)陽性案例，確診135例；通過“兩病衛(wèi)士”將8410名并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)者納入干預(yù)管理服務(wù)并提供兩病并發(fā)癥檢查檢驗(yàn)；通過“肺康衛(wèi)士”為879名肺結(jié)節(jié)患者提供服務(wù)，發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者6例。這有效推動(dòng)醫(yī)療保障支付從“以診療為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型，彰顯了“保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”的社會(huì)價(jià)值。
惠及失能人群的長期照護(hù)模式
在廣東江門，惠民保通過為失能人群提供補(bǔ)貼探索可持續(xù)發(fā)展的另一種解法。“邑康?！弊鳛榻T市城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保障，創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障和護(hù)理保障相結(jié)合，在全國率先走出一條惠及失能人員長期照護(hù)的惠民保障新模式。
梁女士的母親是一位帕金森病患者，并伴有老年癡呆癥狀。梁女士一家選擇專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來緩解照護(hù)難題，不僅讓梁女士的父親從繁重的看護(hù)工作中解脫，也大大減輕了作為獨(dú)生子女的梁女士的負(fù)擔(dān)。
值得一提的是，“邑康?！边€為梁女士一家減輕了經(jīng)濟(jì)壓力?！皠偘涯赣H送到養(yǎng)老院時(shí)，工作人員就向我們介紹這個(gè)保險(xiǎn)，說可以給失能人員提供每月額外500元補(bǔ)貼。我們隨即申請，這筆補(bǔ)貼對支付尿片等日常開銷起到了作用?！绷号空f。
江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院副院長、新會(huì)區(qū)養(yǎng)老中心主任梁錦業(yè)說：“我們按照國家標(biāo)準(zhǔn)對老年人的日常生活能力進(jìn)行詳細(xì)評估。評估為重度失能的老人，入住后可享受‘邑康保’每人每月500元的照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)金?！?/p>
2025年-2027年，“邑康?！庇芍袊藟蹓垭U(xiǎn)江門市分公司主承保，創(chuàng)新惠及失能人員長期照護(hù)的新模式，目前覆蓋當(dāng)?shù)卣兆o(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)50家，新會(huì)區(qū)養(yǎng)老中心就是定點(diǎn)合作的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之一。
目前，當(dāng)?shù)匾延?.63萬人次享受“邑康?！闭兆o(hù)服務(wù)金待遇，累計(jì)支付2480萬元。
增加對特定人群專屬待遇
在廣州，2025年度“穗歲康”新增三項(xiàng)特定人群專屬待遇：未成年人意外傷害保險(xiǎn)金，保額10萬元；未成年人住院津貼，30元/日；不孕不育夫婦輔助生殖類診療項(xiàng)目費(fèi)用補(bǔ)償，最高1萬元。
記者了解到，2023年6月，廣州市委深改委印發(fā)《廣州市“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)試點(diǎn)改革方案》，將“穗歲康”上升為全市重點(diǎn)改革事項(xiàng)，改革經(jīng)驗(yàn)向全省乃至全國推廣。
2020年以來，“穗歲康”共為1828萬廣州參保群眾的健康保駕護(hù)航。截至2025年4月底，“穗歲康”累計(jì)賠付78.5萬人次，賠付金額22.8億元，人均獲賠2.1萬元。這解決了患者在醫(yī)療費(fèi)用方面的后顧之憂，有效防范化解了因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。
廣州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，人民群眾對健康的需求永無止境，但醫(yī)?；鹬Ц赌芰τ邢蓿嬖谠S多保不到、保不夠的地方。而商保與醫(yī)保之間的銜接點(diǎn)——惠民保，正是一個(gè)好范例，其作用有望進(jìn)一步擴(kuò)大?！八霘q康”作為基本醫(yī)保“?；尽敝庥行У难a(bǔ)充保障，在未來多層次醫(yī)療保障體系中的地位會(huì)越來越凸顯。
國家金融與發(fā)展實(shí)驗(yàn)室保險(xiǎn)與發(fā)展研究中心主任閻建軍指出，惠民保遵循自愿參保原則，要實(shí)現(xiàn)普惠就要解決“逆向選擇”問題，關(guān)鍵是要維系健康人群的高投保率。政府或醫(yī)保部門通過分享行政資源，能夠明顯降低惠民保運(yùn)行成本，有助于降低惠民保價(jià)格或提高賠付水平，提升參保率。
洪梅認(rèn)為，普惠重點(diǎn)人群經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差異大，對風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)知程度不足，先天面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)敞口。因此，應(yīng)加強(qiáng)普惠保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)知深度和廣度，用普惠保險(xiǎn)解決社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)治理的重點(diǎn)問題，推動(dòng)社會(huì)韌性提升和可持續(xù)治理。
責(zé)任編輯：邱小宸
